自从2014年国务院650号令颁布以来，医疗器械行业的法规发生了巨大的变化，要求越来越严格，不少人觉得工作的开展难度变大。事实上，面临的挑战越多，意味着可以进一步完善和发掘的地方也越多，机遇与挑战往往是并存的。
政策和法规的变化，影响到行业的各个方面。在医疗器械的临床试验中，上市前临床试验受到的关注度最高，试验数据用于新产品的注册和上市，也是目前器械试验中比例较大的一部分。上市后的临床研究，大多是产品上市后的一些非干预性或观察性的研究，也有流行病学调查、卫生经济学研究以及一些研究者发起的临床研究。
本文将分析新环境下医械上市后临床研究面临的问题和机会。
为什么要重视？
RCT存在局限性
目前医疗器械试验最多的是上市前临床试验，尤其是RCT（随机对照临床试验）。由于进行了随机和对照，消除了组间偏倚以及其它干扰因素，使得产品的疗效与患者的预后之间有了明确的因果关系，这也是为什么RCT能在循证医学中处于临床证据最尖端的一个原因。
然而近些年来，对于RCT开始渐渐出现质疑的声音。RCT经过了严密的试验设计，患者服药以及随访是在研究者或者研究护士的严密监督之下，依从性非常高，这与实际生活中的情况是完全不一样的。RCT的试验结果是否能外推到现实生活中，这是提出的一个新问题。
此外，上市前的临床试验，随访时间不会太长，样本量也不会太大，因为要考虑到产品上市的时间。如果随访样本量不够大，试验结果有可能出现偏倚；随访时间不够长，则有一些潜伏期较长的不良事件无法观察到，这些都会影响到对产品安全性和有效性的判断。如果要做大样本、长时间的观察，只有上市后试验中才有可能，这是获得真实世界数据的一个来源。而上市前试验由于风险较高，往往少数三级甲等医院才能进行，其它医院和医生很难接触到。
手术资源未发挥真正价值
此外，上市后临床研究的开展，是广大医生接触科研的一个途径，可让更多医院有机会加入临床研究，营造科研的氛围。医疗器械的临床试验，往往以外科医生为主。在中国，目前仍然广泛存在的一个观念是，评判一个外科医生是不是好医生，主要看手术室里的表现，手术做得是不是利落，缝合得快不快，出血是不是控制在最少等。出于这种考虑，大多数外科医生把绝大多数时间投入手术室，而忽略了科研。
中国的手术量在全球范围内不算少，不少手术种类中国的经验和病例也很丰富。长期以来，这些有价值的病例和数据并没有得到重视，没有真正发挥价值。现在已经有一些外科医生开始意识到，通过做一些临床研究，甚至是一些回顾性的研究，可以把很多有医学临床意义的信息转化成论文，告知更多医生，造福更多患者，这可能比完成一例手术、救治一个患者意义更大。
然而该如何入手？不少医生并没有明确的思路。上市后的临床试验是一个切入点，帮助医生了解怎样来做研究，使数据和病例真正发挥出价值，促进进一步的学术沟通和交流。
六大机遇
1 法规监管
从法规监管的角度来说，对于某些三类高风险医疗器械，审评中心已经要求递交上市后随访的数据用于注册证更新。三类器械尤其是植入性器械，一旦植入到患者体内，往往伴随患者终身。这类产品如果出现质量问题或安全隐患，很难进行召回，因此，上市后随访数据是证明产品安全性和有效性的重要依据。
当监管部门要求高风险器械的上市后随访数据，器械公司自己来做患者的随访显然不现实，既不能直接联系每个患者要求他们定期随访，也无法提供患者随访的场地和设备。唯一可行的是通过医院进行患者随访。考虑到现在法规和政策的要求、审评中心对于数据分析报告的要求，综合权衡各种合规方面的风险，通过上市后临床研究完成患者随访，是满足法规随访要求的较理想的方式。
随着法规的日渐完善，监管部门也在考虑如何能更有效地监管风险较高的医疗器械。或许在不久的将来，上市后的临床试验会在这个领域中起到越来越重要的作用。
2 产品更新换代
医疗器械的研发过程与药品不完全一样。药品在完成临床前的研发工作之后，产品转移到临床，有一个明确的交接过程。而对于医疗器械来说，产品研发是一个持续进行的过程，产品在临床使用中收到的各种反馈，或者改进意见，将被传递到临床前的工程师，成为下一代产品更新换代的依据。医疗器械往往更新换代非常快，两三年就是一代新的产品，临床实际使用中，医生和患者来自一线的反馈起到了关键作用，具有重要价值。
3 市场调研
市场调研的数据对于公司战略的制定是相当重要的，通常通过调研公司进行。有些时候，需要获得某一种产品的临床疗效，调研公司大多是通过采访一些医生或患者来完成。但是，当这个市场上没有足够多的数据，每个医生只了解主观并且碎片数据时，上市后临床试验往往比调研公司解决问题更有效。
比如，某家公司希望了解已上市的某一个植入性器械使用10年后的患者生存率、产品损毁率、不良事件发生率等，可进行一个回顾性的临床研究。项目难度是有的，经过了十几年的时间，很多患者的联系方式发生了改变，很难找到；即使找到了，可能并不是所有患者都愿意提供随访信息；如果随访率太低，这个项目就没有任何价值。因此，需要与研究者及医院进行深入沟通，确定整个项目的执行步骤和流程，以及预期困难的解决方法。通过回顾性研究，不仅得到了所需的临床数据作为公司战略的参考，同时发表的文章填补了中国在这方面科学研究的空缺。随着中国市场越来越受到重视，上市后临床研究将成为医械数据采集和调研的重要工具。
4 安全监测
患者往往会觉得，手术结束意味着治疗结束。事实上，对于一些植入性器械来说，安全性监测和随访是整个治疗方案必不可少的组成部分。在上市后的临床研究中，患者一旦发生不良事件，可以及时得到研究者的处理，这对于保障患者的安全以及收集产品的质量反馈来说，都是相当关键的。
6 研究者发起的研究
研究者发起的研究对于药品来说已经很普遍，但对于器械来说，目前在中国开展得并不太多。研究者是在一线接触患者最多的人，真正了解到患者的需求以及临床未被满足的需求，他们的一些想法和思路，往往是下一代产品改进的关键所在。就这一点而言，研究者发起的研究对于医疗器械的意义可能比药品更大。
研究者发起的研究，通常是上市后的研究。研究者把自己在实际工作中的一些想法和思路融入到研究中，不管是对于产品、患者以及行业发展来说，都有推动意义。
1 法规尚不健全
卫生经济学研究，目前在医疗器械中正悄然兴起，包括强生公司以及微创公司等在内的不少医疗器械公司，已经开始这方面的探索。随着政策越来越严格，以及循证医学的发展，监管部门开始越来越关注证据和数据，涉及物价、医保以及产品后续的招标。
打个比方，这个产品能缩短多少手术时间，能缩短多少重症监护天数，与同类产品相比能减少多少并发症？节约多少治疗费用？这些是监管部门想了解的信息，而不是仅仅强调产品质量好。如果上市后临床研究能提供一份包括上述信息的详尽报告，相信对产品的医保、招标等工作有帮助，也是目前发展的一个趋势。
面临哪些困难？
但是，上市后临床研究中，依然面临很多困难。
1 卫生经济学
目前绝大多数的法规还是只针对于上市前临床研究，CFDA和CMDE都没有针对上市后临床研究做出具体规定。即使是今年3月份刚刚颁布的《医疗器械临床试验质量管理规范》，也仅仅是针对上市前的研究。在政策法规不够健全和明朗的情况下，如何顺利开展上市后临床研究是一个考验。
2 上市后研究不受重视 倾向于上市前项目
上市前临床试验关系到产品上市，历来得到较多关注；而上市后临床研究，目前厂家自发进行的非常少。医院和研究者更倾向于接上市前的项目，产品新颖，得到的支持多，研究结果可以发表在一些比较高层次的期刊上。对于上市后研究，不少医院和研究者并不感兴趣，也不愿意接。
除了产品和资源等方面的因素外，另一个原因可能是过去行业不规范的情况下，上市后临床研究往往作为产品促销的工具，造成了一些负面影响，以至于现在不少医院依然不愿接受上市后研究。
3 人员资质要求高 VS 缺乏吸引力
大多数从业人员都希望做上市前研究，因为受到的关注度比较高，得到的资源也比较多，项目的目标明确，那就是尽早上市。厂家往往把最资深、最有能力的人员派到上市前研究中，而上市后研究由相对资历较浅的人员负责。
事实上，上市后研究更需要资深的人员来操作，因为资金和资源有限，不同人对项目的期望值不一样，项目的目标也不是唯一的。这对于从业人员提出了很高的项目管理要求：如何在各个目标中权衡？如何把有限的资源用到刀刃上？如何满足不同利益相关者的不同期望值？而另一方面，上市后临床研究受到的关注度并不高，往往很难吸引到资深人员来参与。
结语
随着法规的日益完善和大环境的逐渐改善，上市后临床研究具备了一定的发展机会。虽然现在面临不少困难和挑战，但机遇与挑战并存。如果能抓住这些机遇，把上市后临床研究真正发展起来，将会成为医疗器械临床研究中不可或缺的一个重要组成部分。